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一、起因
2018年7月30日下午2点左右，某风电制造企业采用新工艺对滚盘箱箱体进行打磨，零件未固定，作业空间狭小，该零部件并排7个，在打磨第4个时，打磨工具的压缩空气橡胶管长度不够，该作业人员就用手进行拉动，导致第一个零件倒落，后续的都像多米诺骨牌一样全部倒掉，将作业人员压伤，送医后，经抢救无效死亡。
二、评估
公司产品线、机型不断扩充，在产品生产、安装和运维过程中，会根据产品的设计、生产、安装和运维的需要，采用“四新”技术。（“四新”：新工艺、新技术、 新材料、新设备）。采用“四新”技术后，如不及时组织作业人员进行教育培训和风险告知，作业人员可能在未知风险下进行作业，进而导致安全事故的发生。
作业人员在未受到新工艺教育和风险告知的情况下上岗作业。现场没有定置管理的要求，零部件未有任何固定措施。
三、行动
1、 严格工艺安全管理、执行“四新”技术安全评审的要求，切实做好“四新” 作业的风险辨识和风险管控措施。（“四新”：新工艺、新技术、新材料、新设备）
1) 技术部、工艺装备部在产品设计、生产中采用“四新”技术后，应组织各生产基地作业人员进行“四新”教育，告知风险及控制措施。
2) 各生产基地应对作业人员进行安全意识教育，各班组在实施“四新”技术前，进行危险源辨识、评价，并根据评价结果制定相应的控制措施。
3) 工程服务分公司对风力发电机组的安装、运维采用“四新”技术后，应组织相应的安装、运维人员进行“四新”教育，告知风险及控制措施。
4) 作业现场负责人应组织现场作业人员，进行危险源辨识、评价，并根据评价结果制定相应的控制措施，更新项目危险源清单。
2、 新品投产相应的工装要同时进行设计、投入使用。
3、 作业现场要确保零部件摆放合理、稳固、有控制措施。
4、 现场负责人、安全管理人员要定期进行安全检查，并留有安全检查记录，隐患要落实责任人、整改期限。
